La pregunta maldita
La escena ocurre el primer o segundo día de rotación del residente recién salido del horno crematorio del MIR que, por aquellas disposiciones del azar, viene a trabajar conmigo. Mientras espera, desprevenido, a que vayamos a visitar a los pacientes o a que le explique cualquier eventualidad rutinaria, disparo sin piedad.
—Por cierto, ya que estamos… ¿tú sabes qué es un hospital?
Y empieza la fiesta.
No falla. Sólo caben dos opciones. O me ponen cara de “Pero qué demonios me está preguntando este flipao?”, y esperan en un delicioso silencio a ver por dónde sale la cosa, o contestan con un rotundo “Pues claro, sí, un hospital es…, es…”, lo que indefectiblemente deriva en un jardín argumental sin salida.
Y es que a veces la esencia está en la propia naturaleza de la pregunta y no en la respuesta, como un koan que no espera tanto una respuesta correcta sino trascender el plano conceptual de su formulación.
Cuidados, tecnología y conocimiento
Lo cierto es que nadie nos explicó qué era un hospital. Yo tardé un tiempo en aprenderlo. Y después, y en ello sigo, lo tuve que desaprender para volver a pensarlo. Estaba equivocado y probablemente lo sigo estando.
¿Cómo es posible trabajar en un lugar tan complicado de definir? ¿Cómo sabemos lo que tenemos que hacer si ni siquiera nos ponemos de acuerdo en dónde estamos?
No tengo la respuesta definitiva, pero sí he llegado a una visión, totalmente subjetiva y cuestionable, con la que enfoco el problema. Seguramente completa e inexacta, pero es al menos un punto de partida para entender qué debemos hacer en los hospitales. La prueba de que funciona es que el residente, a partir de oír esta historia, trabaja de una manera muy distinta y orientada, y espero que para bien.
Vamos a ello.
Dentro de los hospitales, y en realidad, dentro de cualquier estructura del sistema de salud, podemos delimitar tres ejes conceptuales que, de alguna manera, hacen posible lo que entendemos por ejercer la medicina, en su más amplio sentido, abarcando el diagnóstico, el tratamiento, la docencia y la investigación.
Me refiero a un determinado nivel de cuidados, a una dotación específica de tecnología y a un cuerpo estructurado de conocimiento.
Claro que podemos identificar muchísimos más elementos, pero prácticamente casi cualquiera de ellos formará parte de una de estas categorías o en todo caso, del andamio que las sostiene.
El nivel de cuidados
Tradicionalmente, el hospital ha sido el lugar de cuidados médicos por excelencia. Cuidados, entendidos como cualquier actividad de valor clínico necesaria para mejorar la salud o el confort del paciente, que son máximos en las Unidades de Cuidados Intensivos, innecesarios en una consulta externa ordinaria, y que en teoría debieran ser de cierta envergadura en la planta de hospitalización convencional. Para ello, en los hospitales, están entre otros las habitaciones y sus camas, que también, en el imaginario colectivo, se asume que cuantas más, mejor.
O al menos ese era el esquema hasta hace unos años, porque el nivel de cuidados se ha ido modulando desde una polarización excesiva (o sólo UCI o sólo planta), hasta formar un espectro que amplía la fase entre la planta y la UCI (Unidades de Cuidados Intermedios), y contempla posibilidades más allá de la planta de hospitalización (Hospitales de Día, Hospitalización a Domicilio o Unidades de Corta Estancia por ejemplo), tratando así de dar respuesta a los pacientes en base a sus necesidades y no tanto por su patología concreta. No olvidemos que también los centros de salud ofrecen cada vez más cuidados de incuestionable valor a la población, lo que complementa una oferta cada vez más extensa.
Y aquí tenemos ya el primer elemento discordante, que es la posibilidad de llevar un cierto grado de cuidados más allá de los límites físicos del hospital.
El hospital ya no es por tanto sólo un edificio, sino que su zona de influencia se ve ampliada dramáticamente desde el momento en que la tecnología permite monitorizar, controlar y tratar determinados procesos más allá de sus muros. Un dispositivo que registre variables de nuestro cuerpo conectado en remoto con el hospital, ¿acaso no forma parte de él?
Tecnología
La tecnología es aquí otro elemento determinante y diferenciador de nuestro concepto de hospital. En ellos se acumula la mayor carga de tecnología sanitaria, que en buena parte es necesaria para ofrecer ese elevado nivel de cuidados que se ofertan, pero que además se utiliza para atender a la población ambulatoria que, sin precisar cuidados especialmente complejos, sí necesita esos recursos con fines diagnósticos o terapéuticos. Los aparatos de radiodiagnóstico, las salas y su aparataje de endoscopias digestivas o pulmonares, o la radioterapia, son un claro ejemplo de ello.
Ocurre que gracias a la evolución de las tecnologías de la información y la comunicación, las famosa TICs, estos sistemas pueden también sacarse literalmente fuera de los recintos, llegando al extremo, reciente y real, de poder realizar cirugías a distancia gracias a sistemas de comunicación en tiempo real o de informar exploraciones radiológicas en remoto. Otro elemento más que se vuelve líquido y se escapa de los muros físicos.
El conocimiento
Y la tercera variable en la ecuación, que supone todo el cuerpo de conocimiento, sostenido por todos los profesionales, y que, siguiendo la norma, en ningún caso ya está necesariamente confinado a una estructura arquitectónica.
Tanto el acceso a las bases de datos específicas (la información) como el conocimiento médico (la información aplicada) ya sólo depende de una persona con un cerebro, un ordenador y una conexión a internet.
El conocimiento está siempre en las personas, no en los edificios.
Una consulta virtual sin ir más lejos. ¿Debe estar el profesional en el hospital para que sea válida? ¿Tiene ya sentido limitar la atención dentro de un edificio específico?
De los tres, el factor clave es el conocimiento, pues siempre es necesario para determinar el nivel de cuidados y las necesidades de recursos tecnológicos para cada paciente en cada momento dado.
Entonces, ¿qué es un hospital?
Como digo, todos los elementos del sistema de salud ofertan variantes de cuidados, tecnología y conocimiento. Según los configuremos, y con el elemento común del conocimiento específico y especializado, tenemos nuestros hospitales (con sus cuestionados niveles), los centros sociosanitarios (con una relativa baja dotación tecnológica pero con cuidados orientados a un determinado perfil de paciente), los centros de salud, etc.
La primera barrera conceptual a demoler es que ya no hablamos de lugares, sino de continuidad de servicios. La pregunta no es qué es un hospital, sino qué necesita este paciente aquí y ahora
Si hablamos de medicina líquida, la realidad es disponer de un continuo de cuidados, tecnología y conocimiento, donde poco importa a qué llamemos hospital y qué entendamos por centro de salud, porque en este escenario los lugares y los edificios ya no son los protagonistas y pasan a un segundo plano.
Lo que sí importa es que la persona tenga accesibles los recursos justos y necesarios para atender sus necesidades, y cuanto más descentralizados, ubicuos y cercanos, mejor.
Insisto con el primer y más importante salto conceptual: un hospital ya no es sólo un lugar.
La evolución hacia el hospital líquido no tiene sentido por sí misma; no se entiende si no se amplía el campo de visión y miramos desde una perspectiva superior. En vez construir sólo edificios conectados, debemos apuntar hacia una oferta capaz ofrecer respuesta a cualquier necesidad médica sin caer en el despilfarro, la sobrecarga de los profesionales o la desesperación del usuario.
La evolución hacia el estado líquido
No tenemos un mal sistema de salud. Es un auténtico lujo y merece mucho la pena cuidarlo y mimarlo. Pero fue pensado en un tiempo donde las necesidades, los recursos y las posibilidades eran muy distintas. En nuestra evolución desde el ladrillo, sólido e inmutable, hasta ese deseado estado de salud líquida, estamos atravesando un estado intermedio de la materia, el barro, resultante de por lo menos tres inercias difíciles de superar:
Primera, la miopía de no ver que el salto es cualitativo y no cuantitativo.
Segundo, la abrumadora desesperación de tener que trabajar con un volumen de información inabarcable que no para de crecer y que genera una sombra de incertidumbre cada vez más alargada.
Tercera, y la peor de todas, el miedo de desaparecer, de aferrarse a los proceso arcaicos y por ello obviar la necesidad de reinventar no sólo la función de los edificios, sino nuestro valor como profesionales.
La gran oportunidad: trascender el espacio y el tiempo
No se trata de llenar los hospitales de “cosas” y “circuitos” cada vez más complejos o más sencillos. No vale con aumentar las vías clínicas o montar más o menos quirófanos. Todo eso es probablemente bueno en términos generales, pero si se sigue conceptualizando sobre los límites físicos de estructuras y lugares, y no sobre los procesos que les ocurren a las personas, es que no estamos entendiendo la gran posibilidad de trascender las dos barreras fundamentales, el espacio y el tiempo, y de acabar de una vez con los tópicos que a buen seguro nos resuenan en la conciencia, como estos:
Mejor ingreso al paciente para asegurar que se hace la colonoscopia
El diagnóstico se puede retrasar porque el acceso a su equipo médico está limitado a un calendario y un lugar. Hasta dentro de tres meses, no hay consultas.
No tengo acceso a la medicación del paciente porque no ha traído el último informe de alta.
¿Familiar? Seguro que sí.
Seguimos dentro de un modelo hospitalocéntrico que custodia el acceso a una tecnología que la asume casi como propiedad privada y donde el conocimiento tiende a dosificarse en forma de consultas o interconsultas, en su mayoría presenciales, cuando todo eso forma parte de un parque fósil conceptual que debe revisarse en profundidad.
El hospital y todos los elementos del sistema deben fundirse en algo de orden superior, una estructura accesible y continua que realmente consiga conectar al paciente con el profesional, que sea mucho más amable con las personas y donde realmente se contemplen necesidades y no sólo enfermedades o procesos.
El proceso clínico no empieza ni en la puerta de Urgencias ni en la del centro de Salud: empieza en el paciente, y desde ese preciso momento, deben existir opciones de hacer medicina. Eso es lo que significa romper las barreras de espacio y tiempo, y esas son las posibilidades que la tecnología nos está ofreciendo si somos capaces de verlas. Esa medicina debe adaptarse y amoldarse a ls necesidades que evolucionan con el tiempo de manera natural. Hoy necesito una tomografía, mañana un quirófano y pasado una opinión. Sencillo o difícil, depende de cómo lo enfoquemos.
Hospitales de barro
Nuestros hospitales se están volviendo de barro, confusos e inabarcables. Se deshacen poco a poco con la resistencia natural a la evolución. Pero ya no debemos hablar de hospitales, sino de las posibilidades de ofrecer soluciones desde el preciso momento en que a una persona le surge un problema de salud, independientemente del lugar y del tiempo.
Claro que serán necesarios quirófanos y unidades de críticos.
Claro que los edificios seguirán albergando camas.
Pero pensemos que le hace falta a un domicilio para llamarlo el hospital del siglo XXI y a un profesional para aportar valor ahí dentro.